Rozszczep wargi i/lub podniebienia - standard postępowania (artykuł dla zainteresowanych)

Rozszczep w obrębie wargi i podniebienia prowadzi do zachwiania równowagi czynnościowej struktur części twarzowej czaszki i tworzenia deformacji rzutujących na wygląd twarzy, ustawienie zębów i mowę. Ze względu na wielodyscyplinarny charakter działań leczniczych, rehabilitacyjnych oraz konieczność wieloletniego śledzenia wyników operacji, jakości i skuteczności kompleksowego leczenia, wskazane jest tworzenie ośrodków specjalistycznych leczenia tej wady oraz banków danych umożliwiających wypracowanie standardów.

Rozszczep wargi i/lub podniebienia jest nie tylko jedną z najczęstszych, występujących w populacji ludzkiej, wad wrodzonych, ale najbardziej chyba z nich kontrowersyjną. A to zarówno ze względu na niezwykle złożoną i niejednorodną etiologię, jak i obfitość koncepcji, zwłaszcza chirurgicznych, związanych przede wszystkim z pierwotnym zamknięciem szpary rozszczepowej. Dotyczą one zarówno metod, jak i czasu operacji. Światową tendencją jest skracanie terminów podstawowego leczenia chirurgicznego, co ma związek ze zmniejszaniem urazowości chirurgicznej. Leczenie pacjentów z rozszczepami wargi i/lub podniebienia zaczyna się w pierwszym roku życia i może trwać aż do ukończenia przez pacjenta 19 - 20 roku życia. Zabiegi chirurgiczne i inne formy leczenia podjęte we wczesnym okresie życia pacjenta mają wpływ na funkcje życiowe i wygląd pacjenta przez całe jego życie. Dlatego istotne jest dokumentowanie wszystkich form zastosowanego leczenia i jego wyników od najwcześniejszego dzieciństwa aż do ukończenia wzrostu. Jest ono różne w różnych typach wady, uwarunkowane jest także w pewnym stopniu jej rozległością.

Wczesne odtworzenie ciągłości rozszczepionych struktur twarzoczaszki stwarza lepsze warunki dla rozwoju i usprawniania mowy. Brak jednoznacznych dowodów na lepsze warunki rehabilitacji zgryzu z powodu wielu metod operacyjnych. Uważa się, że wieloma sposobami można dojść do dobrych wyników, ale to z kolei zależy również od dobrego leczenia ortodontycznego i ciągłości diagnozowania i leczenia foniatryczno-laryngologicznego oraz systematycznej rehabilitacji logopedycznej.

Epidemiologia

Częstość występowania wad rozszczepowych twarzy to średnio 1,6 - 2/1000 żywych urodzeń. W Polsce rodzi się z nią około 800 dzieci rocznie. Istnieją różnice występowania rozszczepów związane z płcią. I tak rozszczepy wargi lub rozszczepy wargi i podniebienia występują częściej u chłopców, izolowane rozszczepy podniebienia u dziewcząt.

Rozszczep wargi i/lub podniebienia stanowi ok. 65% wrodzonych anomalii rozwojowych twarzoczaszki, co stawia tę wadę na pierwszym miejscu pod względem częstości występowania w tej grupie zaburzeń.

Wada ta powstaje wskutek nie dokonanego połączenia w linii pośrodkowej między parzystymi wyrostkami twarzowymi i podniebiennymi we wczesnym okresie życia płodowego.

Zależnie od miejsca, w którym brak fuzji lub niecałkowite zlanie się właściwych wyrostków wystąpiło, mamy do czynienia z rozszczepem wargi, wargi i wyrostka zębodołowego, rozszczepem wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia, jedno- bądź obustronnym, lub też z izolowanym rozszczepem podniebienia. Rozległość wady może być różna od postaci poronnych w formie np. maleńkiego wcięcia w przypadku rozszczepu wargi do rozszczepów całkowitych. Największe trudności stwarza podśluzówkowy rozszczep podniebienia miękkiego, wada łatwa do przeoczenia bezpośrednio po urodzeniu. Rozpoznawany jest on niejednokrotnie dopiero w późniejszym okresie życia pacjenta, gdy ujawni się w postaci zaburzenia mowy, charakteryzującego się nosowaniem otwartym.

W odniesieniu do klasyfikacji rozszczepów najwięcej zwolenników znajdują te oparte o podstawy embriologiczne - wśród nich klasyfikacja Kernahana i Starka odnosząca się do otworu przysiecznego jako embriologicznej granicy pomiędzy rozszczepami filogenetycznie pierwotnego i wtórnego podniebienia. Tak więc wyróżnili oni dwa typy rozszczepów z wielością możliwych kombinacji. Regiony anatomiczne do przodu od otworu przysiecznego (warga, wyrostek zębodołowy, część podniebienia twardego) zaczęto nazywać rozszczepem podniebienia pierwotnego, do tyłu od otworu przysiecznego (większa część podniebienia twardego i podniebienie miękkie) rozszczepem podniebienia wtórnego. Odpowiednie oznakowanie strony rozszczepu stworzyło klasyfikację, która obecnie jest najbardziej uznawana w świecie.

Leczenie

Leczenie wady rozszczepowej twarzy jest leczeniem wielospecjalistycznym, często wieloetapowym i wieloletnim. Ponieważ sama wada widoczna bywa na twarzy i częstokroć słyszalna w mowie, a stygmat rozszczepu wargi pozostaje nawet po najlepszym leczeniu chirurgicznym, wpływ jej na życie osobiste i funkcjonowanie społeczne pacjenta nią obarczonego bywa ogromny. Stąd ogromne znaczenie ma dobór właściwego postępowania chirurgicznego, ortodontycznego, foniatrycznego, laryngologicznego i usprawnianie mowy na każdym etapie leczenia.

Leczenie chirurgiczne

Chirurgia w wadzie rozszczepowej wargi i/lub podniebienia dzieli się na pierwotną i wtórną - rekonstrukcyjną. Chirurgia pierwotna polega na zamknięciu szczeliny rozszczepu. Ma ona dwa zasadnicze cele. Jednym jest, istotne z punktu widzenia estetyki, przywrócenie najbardziej zbliżonego do normalnego wyglądu twarzy. Drugim celem jest zamknięcie patologicznego połączenia między jamą ustną a nosową, a tym samym przywrócenie bazy strukturalnej dla umożliwienia normalnego ssania, połykania, żucia, oddychania, mowy i funkcji narządów słuchu. Wszystkie te czynności są bowiem w wadzie rozszczepowej twarzy przed operacyjnym zamknięciem rozszczepu znacznie zaburzone. Czynnikiem podstawowym, warunkującym zaburzenia większości ww. funkcji jest w tej wadzie przede wszystkim niemożność wytworzenia ujemnego ciśnienia w jamie ustnej przy patologicznym jej połączeniu z jamą nosową.

W pierwotnych palatoplastykach rezygnuje się coraz częściej z klasycznych operacji Langenbecka, Veau, czy Wardill-Kilnera połączonych z rozległym odwarstwianiem okostnej na rzecz płatów z lemiesza w operacji rozszczepu podniebienia. Obecnie w literaturze światowej przeważa pogląd, że podstawowe operacje należy ukończyć przed pierwszym rokiem życia, niezależnie od przyjętej strategii postępowania w aspekcie różnych koncepcji dotyczących terminów i technik operacyjnych. Wczesne podstawowe leczenie chirurgiczne ma na celu stworzenie jak najlepszych warunków anatomicznych dla rozwoju mowy, a minimalnie urazowe postępowanie chirurgiczne jednocześnie zapobiega powstawaniu ciężkich jatrogennych zaburzeń szczękowo-zgryzowych, wywołanych bliznowaceniem tkanek we wczesnym okresie życia dziecka.

W odniesieniu do operacji wtórnych - uzupełniających, do jakich należy np. odtworzenie ciągłości łuku zębodołowego, przeważa obecnie pogląd, że przeszczepy kostne do wyrostka zębodołowego należy wkładać między 8 a 11 r.ż., kiedy korzeń stałego kła ma 1/2 - 2/3 długości. Inne operacje korekcyjne, które stają się niemal zasadą postępowania w ostatnich latach, to wczesne korekty skrzydła nosa. Operacje te, wykonywane wcześnie, wydają się zapobiegać ciężkim deformacjom nosa, niekiedy z góry skazanym na późniejsze rynoplastyki kostne.

Leczenie ortodontyczne

Zaburzenia zgryzu są składową wady rozszczepu podniebienia. Lekarz ortodonta jest ważnym członkiem zespołu leczącego rozszczepy u dzieci. Nie tylko leczy on ortodontycznie dziecko, ale dzięki modelom gipsowym szczęk utrwala początkową deformację, a następnie śledzi jej zmiany u dziecka od momentu urodzenia aż do dojrzałości, zwracając uwagę na efekty postępowania chirurgicznego. Analizuje również cefalometrię szczękową. U niektórych pacjentów zaburzenia wzrostu mogą być tak duże, że wyłącznie ortodontyczne leczenie niedorozwoju szczęk będzie niewystarczające. Konieczne bywają plastyki kostne tzw. osteotomie szczękowe.

Leczenie foniatryczno-logopedyczne

Pod pojęciem tego leczenia rozumiemy systematyczne usprawnianie obwodowego aparatu mowy. Na aparat mowy składa się nie tylko zespolone podniebienie, które wytworzy pełne zwarcie podniebienno-gardłowe, ale też drożne i szczelne przewody nosa, zachowana ciągłość wyrostka zębodołowego i sprawne wargi. Zatem, aby dziecko mogło prawidłowo mówić potrzebna jest szczelność i pełna sprawność ruchowa wszystkich związanych z mową układów. Największym zniekształceniem mowy rozszczepowej jest tzw. nosowanie otwarte jako objaw niewydolności podniebienno-gardłowej, spowodowanej brakiem zwarcia podniebienno-gardłowego. Przyczyną ucieczek powietrza przez nos mogą być również przetoki w podniebieniu. Towarzyszą im niejednokrotnie patologiczne zwarcia kompensacyjne bardzo trudne do eliminacji.

Przez nieprawidłowy, rozszczepiony łuk wyrostka zębodołowego również następują ucieczki powietrza, ale te będą tworzyć błędy artykulacji nazywane często seplenieniem.

Prawidłowy aparat mowy powinien być odtworzony przed jej aktywnym rozwojem, ponieważ złe dźwięki przy niesprawnym podniebieniu są szybko akceptowane przez pacjenta i tak słyszane jak wymawiane. Nowe "normalne" mówienie dźwięczy odmiennie i jest trudne do ponownego zaakceptowania. Dlatego też foniatrzy i logopedzi, którzy z tymi dziećmi pracują, są zwolennikami wczesnych operacji podniebienia przed aktywnym rozwojem mowy. Ponieważ rozwój mowy zaczyna się bezpośrednio po urodzeniu i przebiega w sposób ciągły, przygotowanie obwodowego aparatu mowy do mówienia u dziecka z wadą rozszczepową powinno rozpoczynać się już w okresie niemowlęcym. Terapia logopedyczna przy niedoborach strukturalnych często musi być wsparta leczeniem chirurgicznym bądź w postaci wtórnych faryngoplastyk, bądź poprzez zamknięcie przetok do nosa, czy też uszczelnienie operacyjne wyrostka zębodołowego.

Lekarz foniatra dysponując nowoczesnymi metodami obiektywnej oceny zwarcia podniebienno-gardłowego jak wideonasofiberoskopia czy wideofluoroskopia może bardzo precyzyjnie wskazać chirurgowi dalszy kierunek leczenia operacyjnego lub wykluczyć taką potrzebę.

Nauka prawidłowej mowy wymaga nie tylko sprawnego aparatu mowy, odpowiedniego słuchu i inteligencji, ale także współdziałania z dzieckiem otoczenia domowego i szkolnego. Istotna jest systematyczna ocena stanu słuchu i leczenie jego zaburzeń.

Własne standardy postępowania chirurgicznego w leczeniu rozszczepu podniebienia pierwotnego i wtórnego

Obustronny całkowity rozszczep wargi i podniebienia

3 - 4 miesiąc życia - całkowita rekonstrukcja rozszczepu podniebienia miękkiego, zamknięcie szczeliny roz-szczepu podniebienia kostnego i rekonstrukcja wargi po stronie węższej. Częściowe zamknięcie podniebienia kostnego po drugiej stronie. Wszystkie rany zamykane są szczelnie!

Po 6 tyg. - pełna rekonstrukcja wargi, przedsionka jamy ustnej i podniebienia ze szczególnym zwróceniem uwagi na odtworzenie ciągłości mięśnia okrężnego ust i uwolnienie hypoplastycznych chrząstek odnóg przyśrodkowych.

Główne naczynia odżywiające podniebienie nie powinny być przecinane. Należy dążyć do zamknięcia wszystkich ran szczelnie!

Wczesne rekonstrukcje podyktowane są wskazaniami lekarskimi z powodu niekontrolowanego wzrostu kości przysiecznej i z tym związaną deformacją szczęki, która ma znaczny wpływ na narastające trudności w dalszym leczeniu chirurgicznym, ortodontycznym oraz foniatryczno-logopedycznym.

4 - 5 rok życia - wydłużamy przegrodę skórną nosa, drobne korekty wargi.
9 - 11 rok życia - przeszczepy kości do wyrostka zębodołowego, ewentualna rekonstrukcja kości przysiecznej.
16 - 18 rok życia drobne korekty kosmetyczne, dermabrazja blizn.

Całkowity jednostronny rozszczep wargi i podniebienia

6 - 8 miesiąc życia (pierwszy okres stabilizacji wzrostowej szczęki) jednoetapowa rekonstrukcja nosa, wargi i podniebienia.

Obecnie o wcześniejszym terminie decyduje dążenie przez matkę do karmienia piersią (ściąga pokarm lub karmi piersią pod specjalnym nadzorem). W przyszłości, jeśli przekonamy się, że ograniczenie urazowości operacyjnej ma związek z mniejszą deformacją szczęki, terminy pierwszej operacji przesuniemy na okres 3 - 4 miesiąc życia.

2 - 3 rok życia przeszczep kości do wyrostka zębodołowego ze wskazań lekarskich ze względu na niedrożny nos i przetoki w podniebieniu do otworu siecznego uniemożliwiające właściwą rehabilitację mowy oraz w 5 roku życia faryngoplastyka z powodu różnie wyrażonej niewydolności podniebienno-gardłowej.

9 - 11 rok życia przeszczep kości do wyrostka zębodołowego jako postępowanie standardowe w celu rekonstrukcji rozszczepionej kości szczęki. Drobne korekty kosmetyczne.

16 - 18 rok życia ostateczne operacje naprawcze kostne i tkanek miękkich oraz kosmetyczne np. dermabrazja blizn.

Izolowany rozszczep podniebienia

6 - 8 miesiąc życia pełna rekonstrukcja podniebienia.
2 - 5 rok życia zamykanie przetok podniebienia lub faryngoplastyka ze wskazań foniatryczno-logopedycznych. Operacje te należy traktować jako korektę powikłania po pierwotnej rekonstrukcji lub efektu pierwotnej hypoplazji tkanek miękkich.

Wczesne, już kilkuletnie obserwacje wskazują na pozytywne efekty leczenia chirurgicznego w 3 - 4 miesiącu życia i może to oznaczać, że operacje ze wskazań lekarskich mogą się przyczynić do skracania terminów operacji we wszystkich typach wad rozszczepowych, co umożliwiłoby w większym stopniu karmienie piersią tych dzieci.

Wady rozszczepowe niecałkowite oraz przypadki powikłane traktowane są indywidualnie, ale z zachowaniem zasad, w których najważniejsze staje się:

• dążenie do pełnej rekonstrukcji obwodowego aparatu mowy,
• ograniczenie urazowości tkanek (eliminowanie gojenia przez ziarninowanie),
• szacunek dla elementów istniejących chociaż zdeformowanych. Należy przywracać dobrą organizację tkanek i układów. Ograniczyć wycinanie, hołdować zasadzie - wszystkie elementy są ważne!
• Rekonstrukcje wyrostka zębodołowego przeszczepem kości z talerza biodrowego wykonujemy zwykle w 8 - 11 roku życia po ustaleniu wspólnych wskazań lekarskich. Na decyzję zwykle mają wpływ: wyrzynanie zębów stałych, warunki dla rehabilitacji mowy.
• Rekonstrukcje twarzowo-szczękowe w wadzie rozszczepowej twarzy są traktowane jako ostateczne i wykonywane po okresie stabilizacji w zakresie zębów stałych.

Dokumentacja

Jako że na ostateczne wyniki leczenia czeka się od 12 do 18 lat, istnieje konieczność wykonywania standardowej dokumentacji w określonych przedziałach czasowych i na każdym etapie leczenia. Umożliwia ona porównywanie odległych wyników, a tym samym warunkuje możliwość określenia większej czy mniejszej skuteczności zastosowanej metody na bazie wyników odległych. Nawet w ośrodkach, w których leczy się operacyjnie ok. 200 nowych przypadków rozszczepu rocznie, ze względu na różnorodność wady w jednym typie rozszczepu jest zwykle ok. 15 - 20 dzieci, i to często operowanych w różnym okresie i różnymi metodami, co utrudnia uzyskanie grup statystycznie porównywalnych. Stąd koncepcja zmniejszenia liczby ośrodków, utworzenia standardowej wielospecjalistycznej dokumentacji w tych samych okresach życia dziecka i konieczność badań porównawczych, nie tylko wewnątrzklinicznych, które często z ww. względów są wręcz niemożliwe, ale między poszczególnymi ośrodkami w kraju i za granicą.
Dokumentacja ta powinna być spójna z dokumentacją minimum zaakceptowaną przez Eurocleft w czerwcu 1999 r. (tabele) i w naszym przekonaniu powinna obejmować:

• Wygląd twarzy - fotografie statyczne i w ruchu.
• Nagrania wideo mimiki twarzy.
• Nagrania mowy - odsłuchowa ocena mowy rozszczepowej.
• Wideonasofiberoskopię i cefalometrię czynnościową jako wymierne metody wizualizacji i oceny zwarcia podniebienno-gardłowego.
• Cefalometrię statyczną i telerentgenogramy oraz modele gipsowe szczęk.
• Ocenę stanu psychologicznego pacjenta - specjalnie opracowane ankiety.
• Epidemiologia / genetyka.

Tabela 1
Całkowity rozszczep wargi i podniebienia
Termin Modele szczęk Boczna cefalometria Fotografia Nagranie mowy Audiometria/
tympanometria
Zadowolenie pacjenta/rodziny
Pierwsza operacja X   X      
3 rok życia       X* X*  
5-6 rok życia X     X X  
10 rok życia X X X X X  
18 rok życia X X X X   X

* - jeśli podniebienie twarde jest zamknięte


Tabela 2

Izolowany rozszczep podniebienia
Termin Modele szczęk Boczna cefalometria Fotografia Nagranie mowy Audiometria/
tympanometria
Zadowolenie pacjenta/rodziny
Pierwsza operacja X   X      
3 rok życia       X X  
5 - 6 rok życia X     X X  
15 - 16 rok życia X X X X X X


Tabela 3

Izolowany rozszczep wargi
Termin Modele szczęk Fotografia Zadowolenie pacjenta/rodziny
Pierwsza operacja X* X  
3 rok życia      
5 - 6 rok życia X* X  
10 rok życia      
18 rok życia   X X

* tylko w przypadku rozszczepu wyrostka zębodołowego.


Tabela 4

Przeszczep kości do wyrostka zębodołowego
Termin Wewnątrzustne zdjęcie RTG zębów Fotografia
Przed przeszczepem kości do wyrostka X X
6 miesięcy po przeszczepie X  
Po całkowitym wyrżnięciu się kła X X



Tabela 5

Faryngoplastyka
Termin Nagranie mowy
Tuż przed pierwszą operacją X
Rok po operacji X



Tabela 6

Chirurgia kostna
Termin Boczna cefalometria Modele szczęk
Tuż przed pierwszą operacją X X
Rok po operacji X X



Komentarz

Koncepcja leczenia zespołowego rozszczepów wargi i podniebienia nie jest koncepcją nową, ale w ostatnich latach nabiera szczególnego znaczenia i wymiaru. Dzieje się tak m.in. dzięki powstaniu silnego "lobby twarzowoczaszkowego" w USA i Kanadzie oraz Wielkiej Brytanii. W roku 1991 w Stanach Zjednoczonych Maternal and Child Health Care Bureau zagwarantowało Amerykańskiemu Towarzystwu Rozszczepu Podniebienia i Wad Twarzoczaszki fundusz na rzecz "ustanowienia standardów opieki zdrowotnej nad niemowlętami, dziećmi i młodzieżą z wadami twarzoczaszki". W tym samym roku miała miejsce konferencja z udziałem 71 uczestników z różnych środowisk związanych z tą tematyką. Uzgodnienia, które tam zapadły, brzmią jak następuje:

1. Leczenie ww. zaburzeń powinno być prowadzone przez wielodyscyplinarne zespoły specjalistów.
2. Minimum 50 nowych przypadków z rozszczepem wargi i/lub podniebienia rocznie gwarantuje zachowanie statusu zespołu rozszczepowego i zachowanie dostatecznego doświadczenia klinicznego.
3. Optymalny okres dla pierwszej zespołowej oceny pacjenta to pierwsze tygodnie życia, a nawet w miarę możliwości pierwsze dni.
4. Pacjenci, bądź ich opiekunowie mają mieć zapewnioną informację na temat rekomendowanych metod leczenia, czynników ryzyka, korzyści i kosztów.
5. Należy wzmóc wysiłek pomocy rodzinie w dostosowaniu się do urodzenia i posiadania dziecka z wadą twarzoczaszki.
6. Obowiązkiem każdego zespołu jest monitorowanie zarówno krótko- jak i długoterminowych wyników leczenia.

Rozległy aktualny przegląd opieki nad pacjentem z wadą rozwojową twarzoczaszki w USA i w Kanadzie daje Strauss w pracach z lat 1998/1999.

Ministerstwo Zdrowia Wielkiej Brytanii w marcu 1996 stworzyło fundusz na rzecz wypracowania standardów opieki nad dziećmi z rozszczepem wargi i/lub podniebienia.
W wyniku tych działań liczba ośrodków zajmujących się leczeniem tej wady zredukowana została z 56 do 8. Miało to miejsce dzięki wnikliwej pracy 9-osobowej grupy doradczej, która szczegółowo przebadała funkcjonowanie ośrodków zajmujących się leczeniem wady rozszczepowej twarzy. Stwierdzono m. in. że większość z 75 chirurgów operujących dzieci z wadą rozszczepową twarzy operowała średnio mniej niż jeden jednostronny rozszczep wargi i podniebienia rocznie. Był to w jej badaniach jeden z podstawowych czynników odpowiedzialnych za ogólną złą jakość opieki nad pacjentami z wadą rozszczepową w Wielkiej Brytanii.
W roku 1996 Komisja Europejska zainicjowała 3-letni program zatytułowany "Eurocleft Project" mający na celu poprawę wyników leczenia i opieki na dziećmi z rozszczepem wargi i/lub podniebienia w Europie, włączywszy kraje Europy Środkowej i Wschodniej. Raport końcowy, zawierający określenie standardów opieki i minimum dokumentacji ma być przesłany przez Komisję Europejską do wszystkich rządów w Europie oraz właściwych agend rządowych zajmujących się organizowaniem opieki zdrowotnej we wszystkich krajach europejskich. Zalecenia Eurocleftu dotyczące opieki nad pacjentami z wadą rozszczepową wargi i podniebienia brzmią następująco:

1. Leczeniem pacjentów z rozszczepem wargi i/lub podniebienia powinien zajmować się wielodyscyplinarny zespół specjalistów, mający duże doświadczenie w opiece nad pacjentami z tą wadą.
2. Na poszczególnych etapach leczenia powinno mieć miejsce wspólne uzgadnianie procesu leczenia.
3. Za koordynację leczenia powinien odpowiadać jeden członek zespołu.
4. Koordynacja jest istotna z powodu udziału w procesie leczenia specjalistów różnych specjalności.
5. Przyjmuje się, że chirurdzy, ortodonci i logopedzi powinni leczyć minimum 40 - 50 nowych przypadków rocznie, aby zachować należytą wiedzę i doświadczenie.
6. Zabezpieczenie finansowe powinno obejmować profesjonalną opiekę w okresie noworodkowym, leczenie chirurgiczne, opiekę stomatologiczną, leczenie ortodontyczne, usprawnianie mowy, leczenie laryngologiczne z okresową oceną stanu słuchu, genetykę kliniczną, opiekę psychosocjologiczną oraz koszty podróży.

W Polsce w 1999 r. powołana została przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej komisja do spraw leczenia zespołowego pacjentów z wadami rozwojowymi twarzoczaszki, której zadaniem będzie pilne wypracowanie standardów opieki nad tymi pacjentami, dostosowanych zarówno do wymagań Eurocleftu, jak i uwzględniających w koniecznej mierze obecne polskie realia.
W IMiDz, wzbogaceni o III przebyte konferencje o zasięgu ogólnopolskim na temat standaryzacji w leczeniu wady rozszczepowej i o literaturę międzynarodową dotyczącą tego zagadnienia, wychodzimy z propozycją przyjęcia wspólnej formy dokumentacji, która będzie podstawą dla tworzenia bazy danych. Umożliwi to w efekcie tworzenie większej liczby grup różnie leczonych i szybsze eliminowanie złych wyników. Nie nakazujemy nikomu zmiany postępowania chirurgicznego, ale poprzez własny przykład prosimy, aby uczynić wszystko co jest możliwe dla obiektywnego porównywania swoich wyników:

• twórzmy ośrodki,
• dwa najaktywniejsze z prawem szkolenia,
• przedstawiciele wszystkich ośrodków w obrębie grup specjalistycznych zatwierdzają standard dokumentacji,
• ci sami przedstawiciele porównują swoje dokumenty w obecności wszystkich członków zespołu,
• w efekcie dochodzimy do standardów postępowania chirurgicznego.

Wychodzimy z założenia, że każdy ośrodek, w którym prowadzone jest koncepcyjne leczenie, nawet jeśli są braki w dokumentacji leczenia początkowego, a są dowody na charakter wady i opisy leczenia, może dołączyć do naszych badań, zwłaszcza że są one oparte o założenia badań międzynarodowych.


Prof. dr hab. n. med.Zofia Dudkiewicz
Doc. n. med. Maria Hortis-Dzierzbicka
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Klinika Chirurgii Dzieci i Młodzieży
Centrum Wad Twarzoczaszki

(opublikowane za zgodą Autorek)


Pozostałe porady:

Chrapanie - poważna sprawa
Jak powinna wyglądać prawidłowa higiena jamy ustnej?
Nieświeży oddech
Objaw za dużego, wysadzonego i bolesnego na nagryzanie zęba.
Jak wygrać z nadwrażliwością zęba na zimno, słodkie oraz kwaśne?
Co zrobić gdy krwawią dziąsła?
Kieszonka dziąsłowa – co zrobić kiedy boli dziąsło między zębami?
Plamy i uszkodzenia szkliwa po antybiotykoterapii
Od Malucha do Starszaka – czyli higiena zębów mlecznych
Wszystko co chcielibyście wiedzieć o wybielaniu
Czym jest bruksizm i jak się go leczy?
Jak się przygotować do zabiegu w narkozie?
Zapalenie dziąseł kobiet ciężarnych
Sporo o Periodontitis i jak się „to” leczy
Profilaktyka nowotworów jamy ustnej
Przeczytaj przed wybielaniem
Groźne zmiany na języku
Leczenie ortodontyczne
Jak uzupełnić brak dolnych przyśrodkowych siekaczy?
Rozszczep wargi i/lub podniebienia - standard postępowania